치매 산정특례 기간과 재등록, 본인부담 10%는 어디까지인가

치매 산정특례는 고시 별표 4의2의 중증치매 상병으로 등록한 경우 해당 상병 및 이와 직접 관련된 진료에 대해 요양급여비용총액의 100분의 10을 부담하는 제도로, V800과 V810 모두 등록일로부터 5년간 적용되며, V810은 그 안에서 네 가지 상황 가운데 한 가지가 발생해 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 최대 60일까지이고 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 인정하면 60일이 추가됩니다. 입원하면 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더해 부담하고, 본인일부부담금 경감인정을 받은 사람 등과 일반입원실 2인실ᆞ3인실 입원료는 별표 2가 따로 정하며, 공단 안내상 비급여와 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여는 산정특례 대상이 아닙니다.

제목의 본인부담 10%는 원문 표기로 요양급여비용총액의 100분의 10입니다. 병원비 영수증 전체가 아니라 그 안의 특정 항목에 붙는 비율이라는 점이 이 글 전체의 출발점입니다.

부모님이 치매 진단을 받은 뒤 보호자가 부딪히는 질문은 대개 세 갈래로 모입니다. 요양병원에서는 두 달만 된다고 들었는데 그게 맞는지, 진단받은 지 오래됐는데 지금 신청해도 진단일부터 되는지, 그리고 몇 년이 지나면 끝나는지입니다. 지식인에 올라온 답을 모아 보면 같은 질문에 서로 다른 답이 달려 있는 경우가 많고, 요양원 이용료의 감경과 병원 진료비의 산정특례를 한 제도처럼 설명하는 답도 섞여 있습니다.

이 글은 그 갈림을 원문으로 나눠 봅니다. 이 글은 국민건강보험법과 같은 법 시행령, 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시), 국민건강보험공단의 산정특례 안내, 보건복지부 보도자료에서 확인한 내용만 다룹니다. 먼저 부담률이 어디에 적혀 있는지 보고, 누가 등록되는지, 기간이 어떻게 갈리는지, 재등록과 소급은 어떻게 되는지를 차례로 확인한 뒤, 이름이 비슷한 본인부담상한제와 장기요양 본인부담과의 차이를 정리합니다.

치매 산정특례는 무엇을 정한 제도인가

출발점은 법 조문입니다. 국민건강보험법 제44조제1항은 요양급여를 받는 사람이 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인이 부담한다고 정하고, 같은 법 시행령 제19조제1항은 그 부담률과 부담액을 별표 2로 정합니다. 그래서 산정특례의 부담률을 찾으려면 법이 아니라 시행령 별표 2를 봐야 합니다.

시행령 별표 2 제3호 나목은 라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다는 괄호를 두고, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환을 가진 사람에 대한 요양급여에 대해 요양급여비용총액의 100분의 10에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 부담하도록 정합니다. 라목은 소득인정액이 기준 중위소득의 100분의 50 이하인 경우 등 요건을 갖춰 공단의 본인일부부담금 경감인정을 받은 사람 등에 대한 요양급여를 따로 정하고, 제3호 단서는 일반입원실의 2인실ᆞ3인실 등을 이용한 경우 그 입원료에 한정하여 제1호가목1) 단서에서 정하는 금액을 부담하도록 정하므로, 이 두 경우의 부담 금액은 이 글에서 다루지 않습니다. 여기서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환 목록이 바로 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준이라는 고시입니다. 같은 별표 제3호가 65세 이상 치과임플란트의 본인부담을 어떻게 따로 정하는지는 65세 이상 임플란트 건강보험, 몇 개까지 얼마를 내는지 갈리는 기준에 정리했습니다.

고시 제5조는 이 부담률이 적용되는 중증난치질환을 별표 4의2로 정하고, 중증치매 상병은 별표 4의2의 구분 제6호와 제7호에 들어 있습니다. 치매가 독립된 별표가 아니라 중증난치질환자 산정특례 대상 표 안에 두 칸으로 들어가 있다는 점은 뒤에서 기간과 재등록을 볼 때 다시 중요해집니다.

적용되는 진료의 범위도 원문에 적혀 있습니다. 고시 제5조는 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용의 경우를 포함한다)에 이 부담률을 적용하고, 당일 발행한 처방전으로 약국에서 조제받는 경우도 포함합니다. 외래와 입원, 그리고 같은 날 처방전으로 받는 약값까지가 한 묶음입니다.

반대로 빠지는 것도 있습니다. 공단 안내에 따르면 산정특례는 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목에만 해당하고, 100분의 100 전액본인부담금과 100분의 100 미만 선별급여, 비급여는 제외됩니다. 공단 안내대로라면 비급여 진료비는 산정특례로 줄어드는 부분이 아닙니다. 공단 안내에 맞춰 영수증을 볼 때 급여 항목의 본인부담금과 비급여 금액을 나눠서 보면, 산정특례가 실제로 줄인 부분이 어디인지 가려낼 수 있습니다.

보호자가 가장 당황하는 순간은 산정특례를 받고 있다고 들었는데 병원비가 생각보다 많이 나왔을 때입니다. 이럴 때는 제도가 적용되지 않은 것인지, 아니면 애초에 산정특례가 줄이지 않는 항목이 많았던 것인지를 먼저 갈라 봐야 합니다. 원무과에 항목별로 나눠 설명해 달라고 요청하면 어느 쪽인지 대부분 드러나고, 그다음에 무엇을 확인할지도 분명해집니다.

누가 등록되나 — 중증치매 등록 기준

산정특례는 치매 진단만으로 적용되는 것이 아니라, 고시 별표 4의2의 구분 제6호 또는 제7호 상병으로 산정특례 등록을 신청해 등록된 경우에 적용됩니다. 진단서에 치매가 적혀 있어도 등록 절차를 거치지 않았다면 이 글에서 말하는 부담률은 시작되지 않습니다.

등록은 신청서가 공단에 들어가는 날을 기준으로 움직입니다. 고시 제7조제1항은 등록하려는 사람이 요양기관에서 확인한 건강보험 산정특례 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하도록 하고, 등록신청일은 신청서가 공단에 제출된 날로 봅니다. 병원에서 서류를 써 준 날과 공단에 접수된 날이 다를 수 있으므로, 접수가 실제로 끝났는지 원무과에 한 번 더 묻는 편이 안전합니다.

많은 보호자가 궁금해하는 검사 점수는 고시에 적혀 있지 않습니다. 산정특례 등록에 필요한 질환별 검사 기준은 고시가 아니라 공단 이사장이 제공하도록 되어 있고, 공단이 공개한 중증치매 검사항목 및 검사기준은 공단 안내 페이지에서는 첨부 파일로 제공되어 이 글에서는 그 수치를 확인하지 못했으므로, 검사 기준 충족 여부는 진단한 의사에게 확인해야 합니다.

산정특례는 진단을 받은 뒤에 적용되는 제도이고, 진단을 받기 전과 받는 과정에서 드는 검사비는 근거가 다른 제도에서 지원합니다. 그 기준은 치매검사 비용, 치매안심센터와 병원에서 무료와 상한이 갈립니다에서 따로 정리했습니다.

제도가 처음 발표될 때의 설명은 남아 있습니다. 보건복지부는 2017년 8월 18일 보도자료에서 중증치매 산정특례를 중등도 치매(CDR 2) 이상 환자를 대상으로 한다고 발표했습니다. 이 설명은 2017년 발표 당시의 것이므로, 지금 진단한 의료기관이 적용하는 검사 기준과 같은지는 따로 확인해야 합니다. 지식인 답변에 적힌 여러 점수는 이 글에서 원문으로 확인하지 못해 옮기지 않았습니다.

지식인 답변 가운데에는 검사 점수를 단정해서 적은 글이 적지 않습니다. 그런데 같은 질문에 서로 다른 점수가 적혀 있는 경우가 있고, 어느 쪽이 지금의 기준인지는 답변만으로 가릴 수 없습니다. 검사를 다시 받아야 하는지, 예전 검사 결과로 충분한지는 진단할 의사가 판단할 문제이므로, 병원을 예약하기 전에 전화로 먼저 물어보면 헛걸음을 줄일 수 있습니다.

등록을 준비하는 보호자가 할 일은 크게 둘입니다. 하나는 진단한 의사에게 산정특례 등록 대상인지, 대상이라면 어느 특정기호로 신청하는지를 묻는 것이고, 다른 하나는 신청서가 공단에 실제로 제출된 날을 확인하는 것입니다. 앞의 것은 적용 방식을 정하고, 뒤의 것은 진단확진일과 함께 적용 시작일을 정합니다. 이 절에서 확인한 것을 줄이면, 등록은 상병 목록과 신청일로 정해지고 검사 기준의 세부 수치는 진단한 의사에게 확인해야 한다는 것입니다. 그래서 진단을 받은 날부터 등록 신청이 공단에 접수되는 날까지의 간격을 줄이는 것이, 보호자가 이 단계에서 할 수 있는 가장 실질적인 일입니다.

상병 목록은 두 칸으로 나뉩니다. 구분 제6호에는 조기발병 알츠하이머병에서의 치매, 피크병에서의 치매, 전두측두치매, 원발진행실어증 등, 루이소체치매가 들어 있습니다. 구분 제7호에는 만기발병 알츠하이머병에서의 치매, 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매, 급성 발병의 혈관성 치매, 다발-경색치매, 피질하 혈관성 치매, 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매 등이 들어 있습니다. 진단서의 상병명이 두 목록 가운데 어디에 있는지에 따라 다음 절에서 볼 적용 방식이 달라지므로, 진단한 의료기관에 특정기호가 V800인지 V810인지부터 확인해 두는 것이 순서입니다.

기간은 얼마나 — V800·V810

먼저 모든 칸에 공통으로 걸린 기간입니다. 고시 별표 4의2는 산정특례 대상으로 등록된 중증난치질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우를 대상으로 합니다. 이 머리 문언은 구분 제6호와 제7호를 가리지 않습니다.

구분 제6호(특정기호 V800)는 별표의 상병으로 등록하여 해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우이고, 구분 제7호와 같은 매년 최대 60일 문언은 없습니다.

구분 제7호(특정기호 V810)도 등록일로부터 5년간 적용되고, 그 안에서 별표의 상병으로 등록하여 네 가지 상황 가운데 한 가지가 발생해 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 최대 60일입니다. 네 가지 상황은 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우, 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우입니다.

다만 의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일이 추가로 인정됩니다. 추가 60일을 인정하는 의료기관에서 요양병원은 제외되어 있고, 공단 안내는 V810의 사용일수를 연간 60일(최대 120일)로 관리한다고 적고 있습니다. 구분 제7호의 60일은 등록일 기준 매년으로 적혀 있습니다.

구분	V800(구분 제6호)	V810(구분 제7호)
적용 기간	등록일로부터 5년간	등록일로부터 5년간
연간 일수	매년 최대 60일 문언 없음	등록일 기준 매년 최대 60일
추가 일수	해당 문언 없음	요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의 인정 시 60일 추가
공단 승인	해당 문언 없음	고시 제10조에 따라 공단의 승인이 이루어진 경우 적용
적용 진료	해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료	네 가지 상황 가운데 한 가지가 발생해 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료

표를 읽을 때 가장 흔한 오해는 두 기호를 서로 다른 기간으로 한 줄씩 요약하는 것입니다. 원문을 나란히 놓으면 두 기호 모두 등록일로부터 5년간이라는 같은 틀 안에 있고, V810만 그 안에서 해마다 쓸 수 있는 날수가 따로 정해져 있습니다. 그래서 V810 환자의 보호자가 챙겨야 할 것은 남은 기간만이 아니라, 등록일을 기준으로 한 해에 이미 쓴 날수와 추가 인정이 필요한 상황인지입니다.

V800 환자의 보호자라면 사정이 조금 다릅니다. 구분 제6호에는 해마다 날수를 세는 문언이 없으므로, 기간 안에서는 그 진료가 해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료인지가 주로 따질 거리가 됩니다. 다만 날수 문언이 없다는 것이 어떤 진료든 모두 들어간다는 뜻은 아니므로, 적용 범위가 애매한 진료는 원무과에 먼저 확인하는 편이 좋습니다.

추가 60일의 조건도 한 번 더 나눠 볼 만합니다. 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관일 것, 신경과 또는 정신과 전문의일 것, 그 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정할 것, 이 세 가지가 원문이 적은 추가 인정의 조건입니다.

요양병원에서 두 달만 적용된다는 안내를 들었다면, 이 표의 오른쪽 칸을 먼저 떠올리면 됩니다. V810은 5년 안에서 해마다 쓸 수 있는 날수가 정해져 있고, 날수를 늘리는 추가 인정은 요양병원이 아닌 병원급 이상 의료기관의 신경과 또는 정신과 전문의 판단을 전제로 합니다.

V810에는 날수를 관리하는 절차도 붙어 있습니다. 고시 제10조는 요양기관이 구분 제7호에 해당하는 사람을 진료할 때 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례를 적용하도록 정합니다. 공단 안내에 따르면 V810 사전승인은 진료 건별로 신청하며, 기본 60일은 중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서를 공단 지사에 직접 제출하거나 요양기관정보마당으로 신청할 수 있고, 연장 60일은 신청서와 의사소견서를 공단 지사에 직접 신청해야 하며 전산 신청은 할 수 없습니다.

이 절차는 보호자가 직접 챙기는 서류라기보다 진료한 요양기관이 공단과 주고받는 과정입니다. 다만 추가 60일이 필요한 상황이라면 담당 전문의에게 의사소견서 작성이 가능한지, 그 병원이 추가 인정 대상 의료기관인지를 함께 물어보는 편이 좋습니다.

V810 환자의 보호자라면 입원이나 외래 진료를 앞두고 병원이 이번 진료를 산정특례 적용일수로 승인받는지 물어보는 습관을 들이면 좋습니다. 승인 절차는 요양기관이 밟지만, 보호자가 그 흐름을 모르면 나중에 영수증을 보고서야 적용 여부를 알게 됩니다.

재등록과 소급

적용이 언제 시작되는지는 신청 시점이 정합니다. 고시 제7조제3항은 진단확진일로부터 30일 이내 신청하면 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 경과 후 신청하면 신청일부터 적용한다고 정합니다. 그래서 진단확진일로부터 30일이 지난 뒤에 신청하는 경우에는 확진일이 아니라 신청일부터 적용됩니다.

30일 규정은 날짜 하나로 결과가 갈리기 때문에, 확진 뒤에는 병원이 등록 신청서를 언제 공단에 보냈는지를 기록해 두는 것이 좋습니다. 그 사이에 낸 진료비가 산정특례 적용 기간에 들어가는지도 이 날짜에 달려 있습니다.

치매만 따로 다르게 정한 단서가 있는지도 확인했습니다. 고시 제7조제3항의 30일 규정에는 치매를 따로 떼어 낸 단서가 없고, 그 단서는 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군에 관한 것입니다. 다만 V810은 고시 제10조에 따라 공단의 승인이 이루어진 경우에 적용되고 공단 안내는 이를 사전승인이라고 적고 있어, 승인 전 진료분에 소급 적용되는지는 이 글에서 찾지 못했으므로 공단에 확인해야 합니다.

정리하면 소급은 두 층으로 나눠 봐야 합니다. 첫째는 등록 자체가 언제부터 효력을 갖는지이고, 이것은 30일 규정이 정합니다. 둘째는 V810의 해마다 쓰는 날수가 언제 인정되는지이고, 이것은 공단의 승인과 묶여 있습니다. 앞의 것은 원문이 분명하지만, 뒤의 것에서 승인 전에 받은 진료가 어떻게 되는지는 원문을 찾지 못했으므로, V810이라면 진료 전에 병원이 승인 절차를 밟는지 확인해 두는 편이 안전합니다.

5년이 끝날 무렵에는 재등록을 봐야 합니다. 고시 제8조제1항제2호는 별지 제2호 서식으로 등록한 희귀질환자 및 중증난치질환자가 특례기간 종료시점에 잔존이 확인되고 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우 재등록을 신청할 수 있게 하고, 같은 조 제2항은 재등록에 제7조를 준용합니다.

중증치매 상병은 별표 4의2(중증난치질환자 산정특례 대상)에 들어 있고 등록신청서도 별지 제2호(희귀, 중증난치, 중증치매)를 쓰지만, 재등록 요건을 중증치매에 맞춰 따로 적은 문언은 이 글에서 찾지 못했습니다.

신청 시점에 대한 답이 지식인에서 갈리는 이유도 여기 있습니다. 공단 안내는 희귀질환·중증난치질환의 재등록을 종료예정일 3개월 전부터 신청할 수 있다고 적고, 암은 종료예정일 1개월 전부터로 적으며, 중증치매를 따로 적은 재등록 시점 문언은 이 안내에서 찾지 못했습니다.

그러니 날짜를 한쪽으로 단정하기보다 미리 움직이는 쪽이 안전합니다. 재등록에도 제7조가 준용되므로 신청 시점에 따라 적용 시작일이 달라질 수 있어, 종료일 전에 공단이나 담당 의료기관에 확인해야 합니다. 멀리 이사해 처음 등록한 병원에 가기 어려운 경우라면 가까운 의료기관에서 재등록 신청서를 써 줄 수 있는지 종료일보다 넉넉히 앞서 알아보는 편이 좋습니다.

재등록을 준비하는 순서를 원문에 맞춰 정리하면 다음과 같습니다.

1. 끝나는 날은 공단이나 진료 의료기관에 먼저 확인해야 합니다. 고시 별표 4의2는 등록일로부터 5년간으로 적고, 공단 안내는 진단확진일부터 30일 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년으로 적고 있어 두 표기가 다릅니다.
2. 담당 의료기관에 재등록 대상인지, 즉 해당 질환이 남아 있고 계속 치료 중인지에 대한 의사 판단을 묻습니다.
3. 재등록 신청서를 언제부터 낼 수 있는지 공단이나 의료기관에 확인합니다. 중증치매에 맞춘 시점 문언을 이 글에서 찾지 못했기 때문입니다.
4. 신청서가 공단에 접수된 날을 확인합니다. 재등록에도 제7조가 준용되기 때문입니다.

본인부담 10%, 상한제·장기요양 본인부담과 무엇이 다른가

세 제도는 이름에 모두 본인부담이 들어가지만, 근거 법률과 줄여 주는 대상이 다릅니다. 특히 산정특례와 상한제는 같은 법 같은 조의 다른 항에 들어 있어 헷갈리기 쉽습니다. 제1항이 부담률의 뿌리이고, 제2항이 한 해 동안 낸 금액 합계의 상한입니다.

구분	근거	정하는 것
산정특례	국민건강보험법 제44조제1항 · 시행령 별표 2 제3호 나목	요양급여비용총액의 100분의 10에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액 · 라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다
본인부담상한제	국민건강보험법 제44조제2항	본인이 연간 부담한 본인일부부담금의 총액 등이 본인부담상한액을 넘으면 공단이 그 초과 금액을 부담
장기요양 본인부담	노인장기요양보험법 제40조 · 노인장기요양보험법 시행령 제15조의8	재가급여 100분의 15, 시설급여 100분의 20

본인부담상한제는 국민건강보험법 제44조제2항이 정하는 별개의 장치로, 본인이 연간 부담한 본인일부부담금의 총액 등이 본인부담상한액을 넘으면 공단이 그 초과 금액을 부담합니다. 산정특례가 진료 한 건의 부담률을 낮춘다면, 상한제는 한 해 동안 낸 금액의 합계를 봅니다.

두 제도가 겹치는지도 원문으로 볼 수 있습니다. 시행령 제19조제3항은 상한제의 본인일부부담금 총액에서 더하지 않는 금액을 각 호로 정하는데, 별표 2 제3호 나목에 따라 부담한 금액은 그 각 호에 들어 있지 않고, 법 제44조제2항은 공단이 당사자에게 그 초과 금액을 통보하도록 하므로 합산 여부와 금액은 공단이 통보하는 값으로 확인해야 합니다. 상한제가 요양병원 장기입원에서 어떻게 달라지는지는 본인부담상한제와 요양병원 장기입원을 다룬 글에서 따로 정리했습니다.

상한제와의 관계에서 흔한 오해는 산정특례를 받으면 상한제가 필요 없다고 여기는 것입니다. 산정특례는 진료 한 건의 부담률을 낮추고, 상한제는 한 해 합계를 보므로 두 장치는 맡은 역할이 다릅니다. 산정특례로 낸 금액이 상한제 계산에서 어떻게 다뤄지는지는 앞의 조문 범위까지만 확인했고, 실제 금액은 공단의 통보로 확인하는 것이 정확합니다.

요양원 이용료는 또 다른 제도입니다. 장기요양 본인부담금은 노인장기요양보험법 제40조가 정하는 별개의 제도로, 국민건강보험법 제44조에 근거한 산정특례와는 근거 법률이 다릅니다. 노인장기요양보험법 시행령 제15조의8은 장기요양급여 본인부담을 재가급여 100분의 15, 시설급여 100분의 20으로 정하고, 같은 법 제40조는 일정한 사람에 대해 본인부담금의 100분의 60의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 차등하여 감경할 수 있다고 정합니다.

장기요양 본인부담금의 감경은 요양시설이나 재가 서비스 이용료에 적용되는 장기요양 제도이고, 병원 진료비에 적용되는 산정특례와는 다른 법에 근거합니다. 그래서 같은 부모님이 병원 치료와 장기요양 서비스를 함께 이용하고 있다면, 병원에서 낸 진료비와 장기요양 서비스 이용료를 한 장부에 섞지 말고 따로 적어 두는 편이 좋습니다. 한쪽 제도의 혜택이 다른 쪽 금액을 줄여 주는지는 각 제도의 원문을 따로 봐야 하고, 이 글은 그 연결을 다루지 않습니다. 치매안심센터와 장기요양 등급이 어떻게 연결되는지는 치매안심센터, 장기요양 등급이 없어도 받을 수 있는 지원과 한계에서 다뤘습니다.

자주 묻는 질문

정리

치매 산정특례는 진단이 아니라 등록으로 시작되므로 진단확진일로부터 30일 이내 신청해야 확진일부터 적용되고, V810이면 등록일로부터 5년간 안에서 등록일 기준 매년 최대 60일과 공단 안내의 사전승인을, 등록일로부터 5년간이 끝나기 전에는 재등록 요건을 확인해야 합니다. V800이라면 그 진료가 해당 상병 및 이와 직접 관련된 진료인지가, V810이라면 등록일로부터 5년간 안에서 해당 상병과 직접 관련된 진료로 등록일 기준 매년 최대 60일을 얼마나 썼는지와, 그 진료가 공단의 승인이 이루어진 경우인지가 먼저 확인할 항목입니다.

다음 행동은 하나입니다. 진단한 의료기관에 특정기호가 무엇인지, 진단확진일이 언제인지, 그리고 산정특례 등록 신청서가 공단에 접수된 날이 언제인지를 확인해 두는 것입니다. 이 세 가지로 적용 시작일과 해마다 쓸 수 있는 날수를 가늠할 수 있고, 끝나는 날은 공단에 한 번 더 확인하면 재등록을 준비할 시점도 정해집니다.

출처 및 기준일

• 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) (2026-09-22 확인)
• 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) (2026-09-22 확인)
• 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 시행령 별표 2 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 (2026-09-22 확인)
• 국가법령정보센터 — 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부고시 제2026-162호) (2026-09-22 확인)
• 국가법령정보센터 — 노인장기요양보험법 제40조(본인부담금) (2026-09-22 확인)
• 국가법령정보센터 — 노인장기요양보험법 시행령 제15조의8(본인부담금) (2026-09-22 확인)
• 국민건강보험공단 — 본인일부부담금 산정특례 제도 (2026-09-22 확인)
• 보건복지부 — 중증치매 의료비, 건강보험이 90% 책임진다! (2017-08-18 발표)

자료: 국민건강보험법 제44조 · 같은 법 시행령 제19조·별표 2 · 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부고시 제2026-162호) 제5조·제7조·제8조·제10조·별표 4의2 · 국민건강보험공단 산정특례 안내 · 2026년 9월 기준