의료급여 1종 2종 확인 방법, 내가 어디에 해당하고 얼마를 내나

의료급여 1종과 2종은 본인이 고를 수 있는 것이 아닙니다. 의료급여법 시행령 제3조제1항이 “수급권자는 법 제3조제3항에 따라 1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다”고 정하고 있어서, 어느 쪽이 유리한지 따져 신청하는 구조가 아닙니다. 그리고 내 종별이 1종인지 2종인지는 주소지 관할 시·군·구 또는 읍·면·동 주민센터에서 직접 확인하는 것이 정확합니다. 의료급여증 발급 신청도 같은 창구에서 하는 공식 절차이지만, 증 서식만으로 종별을 읽을 수 있다는 점은 이 글에서 확인하지 못했습니다.

병원 영수증을 보고 나서야 자기가 2종이었다는 것을 알게 되는 경우가 많습니다. 같은 진료를 받아도 1종은 외래에서 기관에 따라 1,000~2,500원을 내고 입원 진료비는 내지 않는데, 2종은 기관에 따라 정액이기도 하고 비율이기도 해서 금액이 크게 달라집니다. 이 글은 ① 내 종별을 확인하는 경로 ② 종별이 갈리는 기준 ③ 외래·입원·약국에서 실제로 내는 금액 ④ 설명마다 숫자가 다른 이유 ⑤ 종별이 바뀌는 경우 ⑥ 차상위와의 구분 ⑦ 돌려받는 돈까지를 조문으로 확인해 정리했습니다. 요양병원 입원 비용 자체는 범위가 달라 별도 글로 두었습니다.

내가 1종인지 2종인지 어떻게 확인하나

사전에 확인할 수 있는 공식 경로가 있습니다. 의료급여법 제8조제1항은 “시장·군수·구청장은 수급권자가 신청하는 경우 의료급여증을 발급하여야 한다”고 정합니다. 발급은 자동이 아니라 신청입니다. 다만 같은 항 단서는 “부득이한 사유가 있는 경우에는 의료급여증을 갈음하여 의료급여증명서를 발급하거나 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료급여증을 발급하지 아니할 수 있다“고 정해, 증을 받지 못하는 경우도 열어 두고 있습니다. 그때는 아래 3번의 신분증명서 경로나 주민센터 확인으로 가야 합니다.

1. 의료급여증 발급 신청 — 시행규칙 제12조제1항에 따라 별지 제8호서식의 의료급여증 발급(신규발급·추가발급·재발급) 신청서를 시장·군수·구청장에게 제출합니다. 같은 항은 정보통신망을 통한 제출도 가능하게 하고 있습니다.
2. 발급 — 같은 조 제2항은 신청을 받으면 지체 없이 별지 제6호서식의 의료급여증을 발급하도록 하고, 부득이한 사유로 증을 발급할 수 없으면 별지 제7호서식의 의료급여증명서를 발급해 증이 나올 때까지 쓰게 하라고 정합니다.
3. 증 없이 진료받을 때 — 법 제8조제3항은 주민등록증(모바일 주민등록증 포함)·운전면허증·여권 등 신분증명서로 의료급여기관이 자격을 확인할 수 있으면 증을 제출하지 않아도 된다고 정합니다.

다만 한 가지는 분명히 해 두어야 합니다. 별지 제6호서식의 의료급여증 기재란에는 세대주 성명·생년월일 다음에 “구분” 칸이 있습니다. 그런데 그 칸에 1종·2종이 그대로 인쇄된다는 것은 서식만으로는 확인되지 않았습니다. 서식 자체에는 종별을 나타내는 표기가 없고, 서식에 보이는 “1종”은 용지 규격을 적은 부분입니다. 따라서 종별을 확실히 확인하려면 주소지 관할 시·군·구 또는 읍·면·동 주민센터에서 현재 적용되는 종별을 직접 확인하시는 것이 정확합니다.

증 앞쪽 “지켜야 할 사항”에는 종별과 무관하게 걸리는 두 가지가 적혀 있습니다. 시장·군수·구청장의 사전 연장승인 없이 급여일수를 초과한 경우 그 초과 진료비는 본인이 부담한다는 것, 그리고 단계별 절차(의원→병원→대학병원)를 거치지 않은 진료비는 전액 본인이 부담한다는 것입니다.

종별이 갈리는 기준

출발점은 위임 구조입니다. 의료급여법 제3조제3항이 “제1항에 따른 수급권자에 대한 의료급여의 내용과 기준은 대통령령으로 정하는 바에 따라 구분하여 달리 정할 수 있다”고 위임하고, 시행령 제3조가 그 구분을 정합니다.

1종이 되는 경로는 하나가 아닙니다. 시행령 제3조제2항은 다음 중 어느 하나에 해당하면 1종수급권자로 합니다.

• 제1호 가목 — “다음의 어느 하나에 해당하는 사람만으로 구성된 세대의 구성원”. 1) 18세 미만 2) 65세 이상 3) 「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 중증장애인 4) 질병·부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람 중 근로능력평가를 통해 시장·군수·구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람 5) 세대의 구성원을 양육·간병하는 사람 등 근로가 곤란하다고 보건복지부장관이 정하는 사람 6) 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만의 여자 7) 「병역법」에 의한 병역의무를 이행 중인 사람
• 제1호 나목 — 「국민기초생활 보장법」 제32조에 따른 보장시설에서 급여를 받고 있는 사람
• 제1호 다목(시행령 제3조제2항) — 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람
• 제2호~제4호 — 법 제3조제1항제2호(이재민)·제9호(노숙인 등)에 해당하는 사람, 시행령 제2조제1호의 무연고자, 그리고 시행령 제2조제2호에 해당하는 사람 중 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 사람

여기서 가장 많이 어긋나는 지점이 가목의 “만으로 구성된 세대”입니다. 65세 이상이라는 사실만으로 1종이 되는 것이 아니고, 세대에 근로능력이 있는 사람이 한 명이라도 있으면 가목 경로로는 1종이 되지 않습니다. 반대로 제2호부터 제4호까지는 세대 요건과 무관한 별도 경로이므로, 가목에 해당하지 않아도 이 경로로 1종이 될 수 있습니다. 다만 그 경로들은 보건복지부장관의 인정을 요건으로 두고 있습니다.

2종은 “1종 요건을 충족하지 못한 결과”입니다. 시행령 제3조제4항제1호는 2종수급권자를 “법 제3조제1항제1호 및 제3호부터 제8호까지의 규정에 해당하는 사람 중 제2항제1호에 해당하지 않는 사람”으로 정합니다. 다만 같은 항 제3호는 성격이 달라, 시행령 제2조제2호에 해당하는 사람 중 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 사람을 2종으로 둡니다.

근로능력평가의 기준·방법·절차는 시행령 제3조제3항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시합니다. 「근로능력평가의 기준 등에 관한 고시」가 그 고시이며, 평가 항목과 판정 방식은 이 글에서 확인하지 않았습니다.

그리고 생계급여를 받는다는 것이 곧 의료급여 수급자라는 뜻은 아닙니다. 「국민기초생활 보장법」 제7조제1항은 급여를 생계·주거·의료·교육·해산·장제·자활 일곱 가지로 나누고, 같은 조 제2항은 “수급권자에 대한 급여는 수급자의 필요에 따라 제1항제1호부터 제7호까지의 급여의 전부 또는 일부를 실시하는 것으로 한다”고 정합니다. 일부만 실시할 수 있으므로 생계급여와 의료급여가 갈리는 경우가 생깁니다. 의료급여 선정 기준 자체는 범위가 달라, 부양의무자 기준을 포함한 내용은 의료급여 부양의무자 기준, 소득·재산 두 축을 갈라 봅니다에서 조문으로 정리했습니다.

외래·입원·약국에서 얼마를 내나

금액의 뿌리는 법 제10조입니다. “급여비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 제25조에 따른 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지 비용은 본인이 부담한다“고 정합니다. 그 범위는 시행령 제13조제1항이 [별표 1]에 위임합니다.

[별표 1]은 “의료급여기금에서 부담하는 급여비용”으로 적혀 있습니다. 즉 표에 적힌 비율은 기금이 내는 쪽이고, 본인부담은 그 나머지입니다. 아래 표는 본인부담 쪽으로 환산해 함께 적었습니다.

기관	진료 구분	1종 본인부담	2종 본인부담
제1차(의원·보건의료원)	그 밖의 외래진료	1회 방문당 1,000원	1회 방문당 1,000원
제1차	의사·치과의사 직접조제	1회 방문당 1,500원	1회 방문당 1,500원
제1차	CT·MRI·PET 등 고시 진료	5%(기금 95%)	15%(기금 85%)
제1차	입원진료	없음(기금 전부)	10%(기금 90%)
제2차(병원·종합병원)	그 밖의 외래진료	1회 방문당 1,500원	15%(기금 85%)
제2차	직접조제	1회 방문당 2,000원	1회 방문당 1,500원 ※만성질환 외래
제2차	입원진료	없음(기금 전부)	10%(기금 90%)
제3차(상급종합병원)	그 밖의 외래진료	1회 방문당 2,000원	15%(기금 85%)
제3차	직접조제	1회 방문당 2,500원	15%(기금 85%)
제3차	입원진료	없음(기금 전부)	10%(기금 90%)
보건소·보건지소·보건진료소	외래·입원	없음(기금 전부)	없음(기금 전부)
약국·한국희귀의약품센터	처방전에 의한 조제	처방전 1매당 500원	처방전 1매당 500원
약국	처방전 없이 약사 직접조제	약국 1회 방문당 900원	약국 1회 방문당 900원

표를 읽을 때 세 가지를 함께 보셔야 합니다.

• 2종의 “15%”는 기관이 한정됩니다. 제2차 의료급여기관의 “그 밖의 외래진료”와 제3차 기관 외래진료, 그리고 CT·MRI·PET 등 고시 진료에 적용됩니다. 의원(제1차)에서는 “그 밖의 외래진료”가 비율이 아니라 1,000원 정액이고, 같은 의원에서 받은 CT·MRI·PET 등 고시 진료는 15%입니다.
• 처방전을 함께 발행하면 정액이 내려갑니다. 직접조제 항목에서 처방전을 함께 발행하는 경우 각각 “그 밖의 외래진료” 금액을 적용합니다. 다만 적용 범위가 종별로 다릅니다. 영 [별표 1] 제1호 비고(1종)는 “위 표 1)가)(1), 2)가)(1) 및 3)가)(1)“이라 제3차(상급종합병원)까지 포함하는데, 제2호 비고(2종)는 “위 표 1)가)(1) 및 2)가)(1)”까지여서 제3차가 빠져 있습니다. 2종은 상급종합병원 직접조제에서 이 인하가 적용되지 않습니다.
• 급여비용 총액이 정액보다 적으면 그 총액 전부가 본인부담입니다. 이 규정은 1종·2종의 적용 범위가 같습니다(영 [별표 1] 제1호·제2호 나목 — 양쪽 모두 “가목 1)가), 2)가), 3)가), 5)나) 및 5)다)”).

1종이어도 외래 정액이 면제되는 사람

영 [별표 1] 제1호 다목은 1종수급권자 중 다음에 해당하는 사람에게 급여비용 총액 전부를 기금에서 부담하도록 정합니다. 그 적용 자리는 “가목 1)가), 2)가), 3)가), 5)나) 및 5)다)에도 불구하고”이므로, 외래 정액만이 아니라 약국의 처방전 조제(5)나))와 약사 직접조제(5)다))까지 함께 면제됩니다. (1) 18세 미만 (2) 임산부 (3) 시행령 “제2조제1호에 따른 무연고자로 확인된 사람” (4) 법 제3조제1항제9호의 노숙인 등 (5) 보건복지부장관이 고시하는 결핵질환·희귀난치성질환·중증질환을 가진 사람 (6) 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사람. 다만 같은 목 단서는 법 제7조제2항의 한도를 초과하여 의료급여를 받은 사람 중 보건복지부령으로 정하는 사람에게는 총액의 일부를 부담하게 할 수 있다고 정합니다.

2종에만 따로 정해진 것들

[별표 1] 제2호는 항목별 감면 규정이 많습니다. 2종의 입원 10%가 그대로 적용되지 않는 경우를 모아 보면 다음과 같습니다.

• 치매 — 고시하는 치매에 대한 의료급여는 급여비용 총액의 95%를 기금이 부담합니다(하목). 적용 자리가 제1차는 CT·MRI·PET과 입원진료, 제2차·제3차는 외래와 입원이므로, 제1차 의원에 입원하는 경우에는 이 95%가 적용되고, 제1차 의원의 일반 외래진료에는 붙지 않습니다. 건강보험의 치매 산정특례와는 다른 제도이므로 숫자를 섞지 않도록 치매 산정특례 기간과 재등록을 함께 보시는 편이 정확합니다.
• 6세 이상 15세 이하 아동의 입원진료 — 총액의 97%를 기금이 부담합니다(거목).
• 임신·출산과 아동 관련 감면 — 분만, 6세 미만 아동 입원, 고위험임신부 입원, 임신부 외래, 조산아·저체중출생아 외래는 영 [별표 1] 제2호 다목·사목·자목·차목에 따로 정해져 있습니다. 자목·차목(임신부 외래, 조산아·저체중출생아 외래)의 적용 자리는 “가목 1)가)(2), 같은 목 2)가)(2), 같은 목 2)나) 및 같은 목 3)가)”이므로 의원의 일반 외래진료에는 붙지 않습니다(그 자리는 1,000원 정액입니다). 그리고 조산아·저체중출생아 외래진료 95%(차목)는 등록 신청이 전제입니다 — 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조의8은 별지 제29호서식의 등록 신청서를 보장기관에 제출하도록 하고, 출생일부터 31일 이내에 신청하면 출생일부터, 31일을 넘기면 등록신청일부터 최대 31일까지만 소급해 지원한다고 정합니다.
• 정신질환 외래진료 — 고시하는 정신질환은 95%, 그 밖의 정신질환은 90%를 기금이 부담합니다(타목). 적용 자리는 제2차의 “그 밖의 외래진료”와 제3차 외래진료입니다. 여기서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 정신질환”은 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조의9제1항이 조현병(F20∼29)으로 지정하고 있습니다. 항정신병 장기지속형 주사제는 1종과 마찬가지로 98%입니다(카목).
• 확진검사·원격의료·회송과 잠복결핵 치료는 2종의 적용 범위가 1종보다 넓습니다. 국가건강검진 후 고시하는 확진검사, 「의료법」 제34조의 원격의료, 회송은 급여비용 전부를 기금이 부담하는데(러목), 그 적용 자리가 1종(제1호 아목)은 외래 자리뿐인 반면 2종은 입원진료(1)나), 2)다), 3)나))까지 포함합니다. 잠복결핵 치료도 2종은 “가목 1)부터 3)까지”여서 입원이 들어갑니다(서목). 16세 이상 18세 이하의 치아홈메우기는 입원 자리에서 95%(너목), 18세 이하는 외래 자리에서 95%입니다(더목).
• 1세 미만 수급권자의 외래진료 — 제1차 외래진료와 제2차 만성질환 외래진료 중 직접조제·그 밖의 외래진료는 급여비용 총액 전부를 기금이 부담합니다(머목). 다만 제2차 만성질환 외래의 CT·MRI·PET 등 고시 진료와 제2차 “그 밖의 외래진료”, 제3차 외래진료에서는 95%를 기금이 부담합니다(버목). 1세 미만이라고 외래가 모두 0원이 되는 것은 아닙니다.
• 고시하는 중증질환을 가진 사람 — 급여비용 총액 전부를 기금이 부담합니다(라목).

종별과 무관하게 걸리는 것

[별표 1] 제3호는 머리에서 “제1호 및 제2호에도 불구하고”라고 정해, 1종·2종 모두에 적용됩니다.

• 2인실·3인실 입원료 — 일반입원실의 2인실·3인실을 이용한 경우 그 입원료에 한정하여, 상급종합병원은 2인실 50%·3인실 60%, 병원·한방병원·요양병원·정신병원·종합병원은 2인실 60%·3인실 70%를 기금이 부담합니다(나목). 기관에 따라 다릅니다.
• 급여일수 상한을 초과하고 승인을 얻지 않은 경우 — 외래진료는 70%, 입원진료는 80%, 약국은 70%만 기금이 부담합니다(다목). 보건소·보건지소·보건진료소에서 받는 외래·입원과 보건소 등이 발행한 처방전에 따른 조제는 총액 전부를 기금이 부담합니다.
• 추나요법 — 1종 70%, 2종 60%, 보건복지부장관이 따로 고시하는 추나요법은 20%입니다(라목).

입원 식대와 연간 외래 횟수

입원 식대는 1종·2종 구분 없이 본인이 냅니다. 다만 무연고자는 그 대상에서 제외됩니다. 시행규칙 [별표 1의2] 제1호 라목이 “수급권자(영 제6조 단서에 따른 무연고자를 제외한다)가 입원 시 발생하는 식대 중 보건복지부장관이 정하는 비용”을 본인부담으로 정하고, 그 금액은 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제23조가 식대의 20%로 정합니다. 다만 같은 조는 중증질환자가 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 식대의 5%로 하고, 자연분만과 6세 미만 아동의 입원진료는 식대 본인부담금을 면제합니다.

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 그 초과 외래진료에 대한 급여비용 총액의 30%를 본인이 부담합니다(시행규칙 [별표 1의2] 제2호). 이 규정은 보건복지부령 제1146호 부칙 제2조에 따라 2026년 1월 1일 이후 외래진료를 받는 수급권자에게 실시하는 의료급여부터 적용됩니다. 횟수는 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」 제2조에 따라 매해 1월 1일부터 12월 31일까지로 산정합니다.

모르는 사이에 적용되는 구조가 아닙니다. 시행규칙 제8조의6제1항은 공단이 연간 외래진료 횟수가 180회, 240회, 300회를 초과할 경우에 이용한 외래진료 횟수와 365회 초과 시 부담하게 되는 본인부담률을 수급권자와 시장·군수·구청장에게 알리도록 정합니다. 365회를 넘으면 공단이 시장·군수·구청장에게 알리고, 통보를 받은 시장·군수·구청장이 본인부담률을 적용하면서 그 사실을 수급권자에게 알립니다.

적용하지 않는 경우는 두 갈래입니다. 같은 제2호 단서는 “다음 각 목의 어느 하나에 해당하거나 영 별표 1의 각 목에서 급여비용의 100분의 30을 초과하는 경우에는 적용하지 아니한다”고 정합니다. 각 목에 해당하는 사람은 아동복지법상 아동, 모자보건법상 임산부, 그리고 고시로 정하는 사람 중 「장애인복지법」 제32조제1항에 따라 등록된 장애인 가운데 장애의 정도가 심한 장애인, 산정특례로 등록된 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자·결핵질환자, 그 밖에 이에 준하는 사람으로서 국민건강보험공단에 두는 과다의료이용심의위원회의 심의·의결을 통해 불가피하게 365회를 초과한 외래진료가 필요하다고 인정된 사람입니다. 사람 범주와 별도로 “영 별표 1의 각 목에서 급여비용의 100분의 30을 초과하는 경우”라는 갈래가 따로 있으므로, 제외 사유가 이 사람 범주로 닫혀 있는 것은 아닙니다. 다만 그 둘째 갈래를 무엇을 기준으로 판단하는지는 해당 조문에 더 정해져 있지 않아 이 글에서 확인하지 못했습니다.

틀니와 치과임플란트는 등록이 전제입니다

65세 이상인 사람의 틀니와 치과임플란트는 종별로 부담이 갈립니다. 틀니는 기금이 1종 95%·2종 85%를, 치과임플란트는 1종 90%·2종 80%를 부담합니다([별표 1] 제1호 라목·마목, 제2호 마목·바목). 다만 이 비율은 등록을 전제로 합니다. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조의3은 틀니에 대한 의료급여를 받으려는 수급권자는 별지 제21호서식의 틀니 등록 신청서를, 치과임플란트는 별지 제27호서식의 등록 신청서를 시장·군수·구청장에게 제출하도록 정합니다. 등록하지 않으면 그 비율이 적용되지 않으므로 치료 전에 먼저 확인하실 필요가 있습니다.

2종 본인부담률이 설명마다 다른 이유

같은 질문에 서로 다른 숫자가 돌아다니는 데에는 이유가 있습니다. [별표 1] 제2호가 기관 종별과 진료 구분에 따라 값을 달리 정하고 있기 때문입니다. 하나의 비율로 요약할 수 없는 구조입니다.

돌아다니는 설명	조문에서 확인되는 것
“2종 외래는 15%”	제2차 “그 밖의 외래진료”, 제3차 외래진료, CT·MRI·PET 등 고시 진료에 해당합니다. 의원(제1차)은 “그 밖의 외래진료”가 1,000원 정액이고, 같은 의원의 CT·MRI·PET 등 고시 진료는 15%입니다
“2종 입원은 10%”	기본 구조는 맞지만 치매 95%·6세 이상 15세 이하 입원 97%·분만과 6세 미만 입원 면제·고위험임신부 95% 등 예외가 있습니다
“2종은 5%”	[별표 1] 제2호에서 확인되지 않습니다. 1종의 CT·MRI·PET 약제 구입금액 본인부담이 5%입니다
“2종 외래는 7~15%”	“7%”는 [별표 1] 제2호에서 확인되지 않습니다
“식대는 20%”	맞지만 중증질환자가 그 중증질환으로 진료한 경우 5%, 자연분만·6세 미만 입원은 면제입니다

그리고 기준일을 함께 보셔야 합니다. 이 글의 금액과 비율은 [시행 2026. 1. 1.] 의료급여법 시행령(대통령령 제35932호)과 [시행 2026. 7. 10.] 시행규칙(보건복지부령 제1188호) 기준입니다. 시행령 제13조의 개정 규정은 대통령령 제35791호 부칙에 따라 2026년 1월 1일부터 시행되었으므로, 그 이전 기준으로 작성된 안내문은 다른 금액을 적고 있을 수 있습니다.

종별이 바뀌는 경우

바뀔 수 있습니다. 의료급여법 제16조제1항은 “시장·군수·구청장은 수급권자의 소득, 재산상황, 근로능력 등이 변동되었을 때에는 직권으로 또는 수급권자나 그 친족, 그 밖의 관계인의 신청을 받아 의료급여의 내용 등을 변경할 수 있다”고 정합니다. 같은 조 제2항은 변경하였을 때 서면으로 그 이유를 밝혀 수급권자에게 알리도록 하고 있습니다.

다만 “유리한 쪽을 고르는 것”은 아닙니다. 요건은 소득·재산상황·근로능력 등의 변동이고, 판단은 시장·군수·구청장이 합니다. 시행령 제6조의3은 법 제16조에 따라 의료급여의 내용 등을 변경한 경우 지체 없이 해당 수급권자와 국민건강보험공단에 그 사실을 통보하도록 정하고 있고, 그 통보에 쓰이는 서식 중 하나가 별지 제9호서식 의료급여증기재사항변경통보서입니다.

질환으로 갈리는 경로는 세 층입니다. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조의2가 각 조문의 “고시하는 중증질환”을 다르게 지정하고 있어, 흔히 말하는 “산정특례를 받으면 1종”이라는 설명은 그대로 맞지 않습니다.

1. 1종이 되는 경로(시행령 제3조제2항제1호 다목) — 중증질환 중에서는 암환자와 중증화상환자가 여기에 해당합니다. 희귀난치성질환은 같은 고시 별표 2가, 결핵질환은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표5]의 대상(잠복결핵은 제외)이 기준입니다.
2. 1종의 외래 본인부담 면제([별표 1] 제1호 다목(5)) — 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] “중증질환자 산정특례대상” 전체가 기준이어서, 1종이 되는 경로보다 넓습니다.
3. 2종인 채로 급여비용 전부를 기금이 부담하는 경우([별표 1] 제2호 라목) — 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자가 여기에 해당합니다. 종별이 1종으로 바뀌는 것이 아니라, 2종인 상태에서 그 진료의 급여비용 전부를 기금이 부담하는 구조입니다.

산정특례 등록은 같은 고시 제17조의2제5항에 따라 의료급여기관에서 확인한 등록 신청서를 국민건강보험공단 또는 보장기관에 제출하는 방식입니다. 적용시작일은 신청 시점에 따라 갈립니다. 같은 조 제7항은 진단확진일로부터 30일 이내에 신청하면 확진일로부터 소급 적용하고, 30일 이후에 신청하면 신청일로부터 적용한다고 정합니다. 입원기간 중 등록신청을 하는 경우에는 입원초일부터 적용합니다. 적용기간은 같은 조 제9항에 따라 희귀질환·중증난치질환은 등록일로부터 5년(상세불명 희귀질환은 1년)이고, 중증질환과 결핵질환은 각각 [별표3]·[별표5]의 적용기간을 따릅니다.

어느 호에 해당하는지, 그리고 변경 신청이 가능한 상황인지는 개별 사정에 따라 달라집니다. 이 부분은 주소지 관할 시·군·구에 현재 적용되는 종별과 변경 요건을 함께 물어보시는 편이 빠릅니다.

차상위 1종·2종과 다른 것

병원이나 안내문에서 “차상위 1종”, “차상위 2종”이라는 말을 듣고 의료급여 1종·2종과 같은 것으로 이해하는 경우가 있습니다. 같은 이름이지만 같은 제도가 아닙니다. “차상위”라는 말은 의료급여법·시행령·시행규칙에 나오지 않습니다.

• “차상위계층”은 「국민기초생활 보장법」의 용어입니다. 같은 법 제7조제3항은 차상위자에 대한 급여를 보장기관이 가구별 생활여건을 고려하여 예산의 범위에서 제1항제2호부터 제4호까지, 제6호 및 제7호에 따른 급여의 전부 또는 일부를 실시할 수 있도록 정합니다. 여기에는 주거·의료·교육·장제·자활급여가 들어가고, 생계급여와 해산급여는 들어가지 않습니다. 기준과 절차는 대통령령이 정합니다.
• 본인부담을 깎아 주는 건강보험 쪽 제도는 이름이 다릅니다. 「국민건강보험법 시행령」 [별표 2] 제3호 라목은 “희귀난치성질환자등”의 본인일부부담금 경감을 정합니다. 대상은 희귀난치성질환등을 가진 사람, 그 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람, 18세 미만의 아동입니다.
• 요건과 창구가 다릅니다. 경감은 소득인정액이 기준 중위소득의 50% 이하이고 부양의무자(1촌의 직계혈족 및 그 배우자)가 없거나 부양능력이 없는 등의 요건을 충족하면서, 국민건강보험공단에 본인일부부담금 경감 인정신청을 해 인정을 받은 사람에게 적용됩니다. 의료급여의 증 발급·내용 변경·중지는 시장·군수·구청장이 맡습니다.

즉 조문에는 “차상위 1종·2종”이라는 구분이 없고, 건강보험 쪽 경감 제도가 그 이름으로 불리고 있는 것으로 보입니다. 내 자격이 의료급여인지 건강보험 경감인지에 따라 신청할 곳이 달라지므로, 받은 안내문에 적힌 기관이 시·군·구인지 공단인지를 먼저 확인하시는 편이 빠릅니다.

본인부담 보상제·상한제 환급

낸 돈을 일부 돌려받는 장치가 있고, 그 기준선이 종별로 다릅니다. 시행령 제13조제5항이 근거입니다.

구분	기준	기금이 부담하는 금액
1종	급여대상 본인부담금이 매 1개월간 2만원 초과 5만원 이하	2만원 초과금액의 50%
1종	매 1개월간 5만원 초과	초과금액의 100%
2종	매 1개월간 20만원 초과	초과금액의 50%
2종	“가목에 따라 지급받은 금액을 차감한” 급여대상 본인부담금이 연간 80만원 초과(요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원)	초과금액의 100%

세 가지를 함께 보셔야 합니다.

1. 계산에서 빠지는 항목이 있습니다. 같은 항 본문은 영 [별표 1] 제1호 라목·마목, 제2호 마목·바목, 제3호에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금은 제외한다고 정합니다. 그 제1호 라목·마목과 제2호 마목·바목은 틀니와 치과임플란트이므로, 틀니·치과임플란트 부담분과 제3호에 따른 부담분은 이 계산에 들어가지 않습니다. 그리고 이 조항이 세는 것은 같은 조 제4항이 “제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금”으로 정의한 급여대상 본인부담금이고, 같은 항은 제3항에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금을 그와 나란히 별개로 적고 있습니다. 낸 돈 전부가 환급 대상은 아닙니다.
2. 지급해야 할 금액이 2천원 미만이면 수급권자가 부담합니다(같은 항 단서).
3. 청구하지 않아도 지급 절차가 있습니다. 시행규칙 제19조의2제1항은 초과금액을 지급받으려면 별지 제11호의3서식의 청구서를 시장·군수·구청장에게 제출하도록 정하지만, 같은 조 제3항은 시장·군수·구청장이 공단의 의료급여비용 자료를 확인하여 지급청구를 하지 아니한 수급권자가 있는 경우 보건복지부장관이 정하는 절차에 따라 지급하고, 계좌불명 등으로 지급이 불가능하면 청구하도록 알려야 한다고 정합니다.

이 제13조 개정 규정은 2026년 1월 1일부터 시행되었습니다. 그 이전 기준으로 안내된 금액이 남아 있을 수 있으니, 자료를 비교할 때 기준일을 함께 보시기 바랍니다.

요양병원 입원 비용은 범위가 다릅니다. 요양병원에 입원했을 때의 면제 항목, 급여일수 상한과 연장승인, 간병비·비급여 부담 구조는 조건이 따로 걸리므로 기초수급자 요양병원 비용, 면제 항목과 간병비 부담 구조에서 정리했습니다. 요양원은 장기요양보험이 비용을 정해 이 글의 의료급여 본인부담과 기준이 다르므로, 기초수급자 요양원 비용, 본인부담금 0원과 20%가 갈리는 기준을 따로 보셔야 합니다.

자주 묻는 질문

정리

의료급여 1종과 2종은 고를 수 있는 것이 아니라 시행령 제3조가 나누는 구분이고, 가장 자주 어긋나는 요건은 “만으로 구성된 세대”입니다. 금액은 [별표 1]이 기금이 부담하는 쪽으로 적고 있어 본인부담은 그 나머지이며, 1종은 외래 정액과 입원 0원, 2종은 의원의 “그 밖의 외래진료”가 1,000원 정액·병원급 외래 15%·입원 10%가 기본 구조입니다(같은 의원의 CT·MRI·PET 등 고시 진료는 15%입니다). 다만 치매·아동 입원·분만·정신질환처럼 2종에만 따로 정해진 비율이 있고, 2인실·3인실과 급여일수 초과는 종별과 무관하게 걸립니다.

다음 행동 한 가지 — 주소지 관할 시·군·구 또는 읍·면·동 주민센터에서 현재 적용되는 종별을 직접 확인하시기 바랍니다. 의료급여증 발급 신청은 같은 창구에서 함께 하실 수 있지만, 종별 확인은 담당자에게 물어 확인하시는 편이 정확합니다. 틀니나 치과임플란트를 계획하고 있다면 그 자리에서 등록 신청까지 함께 확인하시는 편이 빠릅니다.

출처 및 기준일

• 국가법령정보센터 — 의료급여법 제3조(수급권자)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 제8조(의료급여증)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 제10조(급여비용의 부담)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 제16조(의료급여의 변경)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 시행령 제3조(수급권자의 구분)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 시행령 [별표 1] 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 시행규칙 제8조의6(외래진료 횟수의 통보 등)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 시행규칙 제12조(의료급여증의 발급 신청 등)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 시행규칙 제19조(급여비용의 본인부담)
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 시행규칙 [별표 1의2] 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률
• 국가법령정보센터 — 의료급여법 시행규칙 제19조의2(본인부담금의 초과금액 지급)
• 국가법령정보센터 — 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부고시 제2026-138호)
• 국가법령정보센터 — 의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2025-248호)
• 국가법령정보센터 — 국민기초생활 보장법 제7조(급여의 종류)
• 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)
• 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액

기준일: 2026. 10. 확인 · 의료급여법 [시행 2025. 7. 19.] · 시행령 [시행 2026. 1. 1.](대통령령 제35932호) · 시행규칙 [시행 2026. 7. 10.](보건복지부령 제1188호)